El informe correspondiente a la primera actualización de la investigación sobre la tutela y el derecho a la salud, realizado por la Defensoría en el año 2004, arrojó un resultado inesperado e impactante: se comprobó la vulneración casi general del mencionado derecho, con sus obvias consecuencias para la salud, la vida y la integridad de los colombianos. 

Con esta actualización la Defensoría del Pueblo pretende de manera descriptiva diagnosticar una de las fisuras del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en especial la negación del acceso a los servicios sustentada por los responsables de administrar los recursos de un bien público delegado por el Estado.

Conclusiones del estudio

La Defensoría del Pueblo encontró que más de la tercera parte de las tutelas en el país han sido para reclamar derechos de salud. De estos, mas de la mitad (56.4%) han solicitado contenidos del POS.

Antioquia origina más de la tercera parte de las tutelas en salud; le siguen Bogotá, Valle y Santander. En el caso de Antioquia, se invocan en promedio 47 tutelas por cada 10 mil habitantes cada año.

El 77% de las tutelas se instaura contra las entidades de aseguramiento del SGSSS que administran el régimen contributivo y subsidiado.

En los últimos tres años, el Instituto de Seguros Sociales con 72 tutelas anuales por cada 10 mil afiliados compensados es la EPS que mayor número de acciones recibe; le siguen Salud Colombia con 41 y Sánitas con 34.

Alrededor de mil tutelas anuales son interpuestas por la población carcelaria para acceder a los servicios de salud, especialmente para solicitar cirugías.
El 20,1% de las tutelas solicita exámenes paraclínicos, seguido de medicamentos (18,4%) y cirugías (17,6%). La solicitud de medicamentos pasó a ser la más reiterada en el año 2005.

Las solicitudes en las tutelas de exámenes contenidos en el POS (73,7%) van desde aquellos básicos como cuadros hemáticos y glicemias hasta los más complejos como tomografías axiales computarizadas (TAC) y resonancias magnéticas. A pesar del alto porcentaje de exámenes contenidos en el POS algunos de ellos son negados porque el medio de contraste requerido no se considera incluido en el mismo.

Las EPS no les están dando la importancia necesaria a los programas de promoción y prevención, pues siguen apareciendo en las tutelas exámenes para la detección
temprana de enfermedades (como citologías, mamografías y antígenos prostáticos).

Más del 80% de los medicamentos tutelados corresponde a medicamentos NO POS, siendo los más reiterados los de marca, a pesar de que, en algunos casos, el principio activo se encuentra dentro del mismo.

El 89% de las cirugías solicitadas por tutelas está contemplado en el POS y su negación se debe principalmente a la no autorización de dispositivos (prótesis, válvulas, lente intraocular, grapas, etc.) considerados, en algunos casos, por fuera del POS. En otros casos su negación se debe a la solicitud de nuevas tecnologías (laparoscopias).

El 92,7% de los tratamientos tutelados se encuentra en el POS y corresponde a tratamientos integrales de patologías de alto costo (cáncer, angioplastias, reemplazos de cadera y diálisis).

La negación de prótesis y órtesis se centran en aquellas que requieren mayores especificaciones a las contempladas en el POS (stent medicalizado, marcapasos, prótesis articuladas y de material determinado).

La negación de citas médicas especializadas está asociada a patologías que en el futuro pueden ocasionar gastos, no solo en el tratamiento sino en otros insumos relacionados.
El 84,1% de los procedimientos se encuentra dentro del POS y corresponde a cateterismos, mapeos, litotripcias y terapias neurales, entre las más frecuentes.

Los ciudadanos continúan haciendo uso de la tutela para reclamar de su empleador los aportes a la seguridad social y el reconocimiento de prestaciones sociales.

Recomendaciones Defensoriales

La Defensoría del Pueblo conmina a la Superintendencia Nacional de Salud a que ejerza el poder sancionatorio de manera ejemplarizante contra las entidades que, de manera reiterada, nieguen contenidos del plan de beneficios que administran.

Sugiere a las entidades que coadyuvan en el acceso efectivo a los servicios de salud y la exigencia del derecho a la salud de los ciudadanos, que adopten mecanismos procedimientos de gestión directa ante las entidades vulneradoras del derecho, antes de utilizar la tutela como medio de protección, con el fin de que este instrumento constitucional no se vicie.

Conmina al Gobierno Nacional y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mientras se conforma y operativiza la Comisión de Regulación en Salud (CRES), a que se revise y ajuste el Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes, teniendo en cuenta criterios de equidad, costo-efectividad y avances tecnológicos.

Recomienda al Gobierno Nacional y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mientras se conforma y operativiza la CRES, que se considere el presente estudio para la inclusión de procedimientos, actividades, intervenciones y medicamentos NO POS hallados con mayor frecuencia.

Pide modificar la Resolución 5261 de 1994 (Mapipos) con el fin de lograr un instrumento que describa cabalmente los procedimientos y actividades que se encuentran en el POS y POS-S, de tal forma que no quede en manos de los funcionarios de las entidades aseguradoras la interpretación de su contenido para negar solicitudes que “en su concepto” no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud.

Insta al Gobierno Nacional a establecer la obligatoriedad de las entidades de aseguramiento para que las actividades consideradas como de promoción y prevención estén bien determinadas, de forma tal que casos como el examen de antígeno prostático sean considerados uno de ellas.

Conmina al Gobierno Nacional a que modifique el Decreto 1485 de 1994, incluyendo dentro de las causales previstas en el artículo 14 sobre prácticas no autorizadas la negación de procedimientos, actividades e intervenciones que se encuentren en el Plan Obligatorio de Salud y respecto de las cuales el afiliado no se encuentre en períodos mínimos de cotización.
La Defensoría también conmina al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a que, de conformidad con el fallo SU-819 de 1999, reglamente los procedimientos, actividades e intervenciones que no se encuentren contenidos en el POS, evitando con ello las negaciones a los afiliados. Para tal efecto, deberá conformar Comités Técnicos Científicos similares al de medicamentos que permitan efectuar el recobro correspondiente.

Recomienda al Gobierno Nacional establecer, dentro del SGSSS la obligatoriedad de un programa de farmacovigilancia de los medicamentos, con el fin de establecer la calidad de los que hacen parte del POS, como responsabilidad de los profesionales médicos y el deber de los pacientes de informar a su médico los efectos adversos de los medicamentos que consumen.

Conmina al Gobierno Nacional que expida la reglamentación de la Ley 972 de 2005 con el fin de garantizar la aplicación obligatoria de la misma por parte de las entidades de aseguramiento, estableciendo el procedimiento para los recobros de aquellos procedimientos que no sean POS, sin que el paciente deba acudir al mecanismo de la tutela.

Conmina a la Superintendencia de Salud a vigilar exhaustivamente el cumplimiento –por parte de las entidades de aseguramiento– del artículo 3º de la Ley 972 de 2005 y a ejercer lo dispuesto en materia de sanciones en la citada ley.

Recomienda al Gobierno Nacional la realización de programas de difusión de derechos y deberes de los asegurados y demás ciudadanos para su protección.

Insta a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) a que cumplan a cabalidad con el compromiso social delegado por el Estado de prestar los servicios de salud a los ciudadanos, dentro del marco normativo.

Conmina a las entidades de aseguramiento para que se diseñen incentivos y campañas para garantizar que los afiliados accedan a las actividades de promoción y prevención.

Recomienda al Gobierno Nacional la expedición de una reglamentación para la atención de pacientes que padezcan de las enfermedades clasificadas como huérfanas.

Finalmente, la Defensoría del Pueblo, exhorta al Estado a crear una justicia especializada en materia de seguridad social, para así mitigar la congestión del sistema judicial por el incremento de la acción de tutela como instrumento de protección de los derechos fundamentales, entre estos la salud por conexidad con la vida y los prestacionales cuando afectan el mínimo vital.

Informe completo en:
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutela_salud.pdf